Diagnóstico de CLASSE III: Revisão de Literatura

O diagnóstico em Ortodontia deve ser direcionado de acordo com a lista de problemas apresentados pelo paciente. A classificação de Angle, por ser simples e largamente conhecida pela comunidade odontológica, continua sendo amplamente utilizada. No entanto, devido às suas limitações,os aspectos verticais, transversos e até mesmo o perfil facial e problemas de espaço devem ser considerados para obtenção de um diagnóstico preciso,levando a uma correta conduta terapêutica. Durante anos, a Classe III esquelética e o prognatismo mandibular foram relacionados como sendo sinônimos, o que caracterizava a mandíbula como o componente ósseo diretamente envolvido no desenvolvimento da anomalia craniofacial. Hoje, sabe-se que vários tipos de padrões de combinação esquelética podem compor indivíduos com esta condição: o prognatismo mandibular, a retrusão maxilar ou a combinação de ambos podem ser a etiologia do problema. Alguns estudos demonstraram que, em média, 65% das más oclusões de Classe III estão associados a uma deficiência maxilar e que em 30% essa retrusão é devida a uma protrusão mandibular. Acreditava-se que a terapia ortodôntica para o tratamento da Classe III deveria se limitar a conter a protrusão mandibular e o aparelho eleito, normalmente, era a mentoneira. Sugawara et al., em 1990, verificaram que este aparelho produz um deslocamento maxilar para baixo e para frente, associado a um giro da mandíbula para baixo e para trás. No entanto, após o surto de crescimento, pacientes pertencentes ao grupo teste que utilizou mentoneira apresentaram resultados semelhantes aos do grupo controle. Mitani, Mitani e Furkazawa17, em 1986; Ritucci , Ritucci e Nanda, em 1986, e Sugawara, em 1990, concordaram que é praticamente impossível inibir o crescimento mandibular através da utilização da mentoneira, pois o potencial de crescimento inerente parece ter um papel mais decisivo. Em virtude disso, os ortodontistas evitavam, ao máximo, o tratamento precoce, por acreditarem que o prognatismo mandibular fosse a causa primária – e a impossibilidade do seu controle tornava o tratamento cirúrgico inevitável.O advento do conceito do envolvimento maxilar influenciou drasticamente a abordagem terapêutica, sendo impreterível o diagnóstico e o tratamento precoces. A má oclusão de Classe III decorrente de uma retrusão maxilar, ou mesmo de uma leve ou moderada protrusão mandibular, tem bom prognóstico frente ao tratamento precoce, que deve ser iniciado na dentadura decídua ou início da mista, antes do surto de crescimento puberal. Turpin29, em 1981, propôs um protocolo de orientação de acordo com características clínicas e cefalométricas que são positivas ou negativas a um tipo de tratamento precoce. As características positivas constituem: tipo facial convergente, deslocamento funcional ântero-posterior, crescimento condilar simétrico, paciente jovem (com crescimento remanescente), desarmonia esquelética média (ANB > -2), boa cooperação, ausência de prognatismo familiar e boa estética facial. Por outro lado, as características indicativas de negatividade são: tipo facial divergente, sem deslocamento ântero-posterior, crescimento assimétrico, crescimento finalizado, desarmonia esquelética severa (ANB < -2), pouca cooperação, padrão familiar estabelecido e estética facial pobre. O tratamento precoce atualmente preconizado compreende uma disjunção palatina prévia a uma protração da maxila. Capelozza Filho et al., em 2002, levantaram a hipótese de que o desarranjo criado nas relações entre a maxila e a mandíbula, com a expansão rápida da maxila e a tração da mesma, produz um incremento de crescimento maxilar significativo e um desajuste funcional que perturba a plena manifestação do crescimento mandibular. Haas (1961, apud NGAN, 1996) indicou a expansão rápida da maxila em indivíduos com má oclusão de Classe III cirúrgica e não-cirúrgica, com deficiência maxilar real ou relativa. Ressaltou que, com a expansão da maxila, ocorre uma separação da sutura mediana, com conseqüente deslocamento do ponto A para baixo e para frente. Ao se fazer a associação deste procedimento com a máscara facial, maior deslocamento pode ser obtido, poisa maxila apresenta-se mais suscetível à atuação de forças ortopédicas, pois ocorre também um efeito sobre as suturas maxilares. Viazis, em 1993, recomendou o uso do aparelho de disjunção palatal antes de iniciar a protração reversa da maxila, como uma forma de “desarticulá-la” e, com isso, facilitar o seu movimento para anterior. A dissociação sutural da maxila acaba produzindo um aumento da atividade celular das suturas circunmaxilares, acentuando a largura transversa da maxila e o efeito da protração do osso maxilar. Para este tratamento precoce, que é do tipo ortopédico, indica-se dois tipos de expansores palatinos: o aparelho de Haas adaptado para dentadura decídua e mista, pois este suporta e distribui equilibradamente as forças transmitidas pelo aparelho extrabucal; ou o aparelho Hyrax, que apresenta a mesma ação e eficácia que o Haas na região da sutura palatina, porém parece ser mais facilmente confeccionado, por se tratar de um aparelho pré-fabricado, diminuindo a hora laboratorial do profissional (este não possui a parte de apoio acrílico no palato, facilitando, assim, a higienização e impedindo o aparecimento de lesões nesta localidade, no decorrer das ativações). A ativação do parafuso expansor deve ser iniciada com ¾ de volta, para torná-lo um aparelho ortopédico, depois faz-se necessária uma ativação de ¼ de volta de dia e ¼ de volta à noite, até que a separação dos incisivos centrais superiores evidencie clinicamente a expansão maxilar. A partir disso, o parafuso expansor será ativado apenas ¼ de volta por dia. Quanto ao aparelho extrabucal, podemos utilizar o Sky-hook, preconizado por Hickhan em 1972 (mentoneira com ganchos verticais), ou a máscara facial, que pode ser a de Delaire (1971), Petit (1998) ou ainda a de Turley (1988). Optar por um ou outro aparelho dependerá das relações proporcionais verticais, pois a máscara facial produz maior componente vertical, incrementando a altura facial inferior. É importante citar que elásticos são colocados partindo de ganchos situados no aparelho expansor, que se encontram próximos dos caninos superiores, até os ganchos na máscara facial, promovendo uma tração para baixo e para frente da maxila. No que diz respeito às forças aplicadas, não existe unanimidade entre os autores, sendo que Oppenhein (1944) preconizou uma força de 110g para uso noturno, Nanda (1980) utilizou de 500 a 750g num período de 20 a 22 horas por dia, Turley (1988) adotou forças que variam de 150 a 600g nas 24 horas do dia, Mc- Namara (1987) prescreveu uma força de 450g durante 24 horas por dia e Hickham (1991) indicou que a protrusão maxilar requeria de 600 a 800g de força durante o dia todo. Mediante a protração da maxila, pode-se observar o movimento da maxila para frente e para baixo, giro da mandíbula no sentido horário, aumentodo 1/3 inferior da face, melhora do perfil, verticalização dos incisivos inferiores e aumento da inclinação vestibular dos incisivos superiores. Após esta etapa primária de tratamento, o indivíduo deve ser observado clínica e radiograficamente para uma reavaliação no grau de recolocação maxilar, no redirecionamento do crescimento mandibular e no estabelecimento das relações oclusais estáveis. A segunda fase do tratamento deve ser muito bem conduzida e um dos seus pontos principais é a avaliação quanto ao potencial de crescimento do paciente, devendo-se aguardar o término do surto puberal, com o objetivo de evitar recidiva durante ou após o tratamento. A ocorrência da recidiva pode dificultar o caso de maneira significativa, principalmente quando este envolve extrações. Este cuidado permite um planejamento adequado, que será realizado com camuflagem ou cirurgia ortognática, de acordo com a situação real do paciente ao término do crescimento. A segunda conduta é a montagem da aparatologia fixa e, nos casos favoráveis, é iniciado o tratamento ortodôntico, objetivando compensações dentárias que resultem na camuflagem da Classe III, evitando a cirurgia ortognática. Nos casos em que estes resultados sejam insatisfatórios, deve-se optar pelo preparo ortodôntico para a cirurgia, aguardando a época ideal para a realização deste procedimento, em torno de 18 anos para pacientes do gênero feminino e 21 para os do gênero masculino. Embora cronologicamente possa ser considerada longa, essa terapia é realizada em fases, concordando com a moderna filosofia ortodôntica de adequar, inicialmente, as bases ósseas e, posteriormente, realizar a Ortodontia corretiva, determinando uma relação custo-benefício positiva para o tratamento. Cabe lembrar aqui o papel dos aparelhos funcionais, os quais poderiam ser indicados para o tratamento da condição de Classe II na dentadura decídua e mista, porém não possuem a mesma aplicabilidade na má oclusão de Classe III, não sendo indicados no tratamento destes casos. Na terapia para tratamento da Classe III associada a uma deficiência maxilar, um tipo de aparelho muito utilizado na Ortopedia Facial é o Regulador Funcional de Fränkel III, ou simplesmente FR-3. O aparelho é composto por escudos vestibulares, que eliminam a pressão muscular, e amortecedores labiais superiores, com a finalidade de conter a ação dos músculos mastigatórios circundantes, que restringem o crescimento para frente da maxila e retraem os dentes superiores. A utilização do FR-3 em detrimento da terapia com a máscara facial é prejudicial em dois aspectos: o primeiro é que este aparelho funcional demora de 12 a 24 meses para produzir algumas das modificações atribuídas ao seu uso constante, enquanto a máscara facial corrige esta condição em apenas seis meses de emprego; o segundo aspecto é que, obviamente, o FR-3 tem um efeito muito maior sobre os tecidos moles associados à maxila do que propriamente um efeito esquelético, como o encontrado na máscara facial. Portanto, sua indicação não é para correção e sim como uma terapia iniciadora na dentadura decídua ou, ainda, como contenção de uso noturno pós-terapia com a máscara ortopédica facia. Outros aparelhos, tais como o Bionator de Balters e o Arco de Escheler ou Progenie, quando empregados no tratamento da Classe III, única e exclusivamente na dentadura decídua, produzem a retroinclinação dos incisivos inferiores e a vestibularização dos incisivos superiores,introduzindo um elemento de camuflagem dentária para uma discrepância esquelética. Pode-se,também, notar uma melhora na posição espacial da mandíbula (movimento para baixo e para trás). Em relação à maxila, o que ocorre é uma liberação para o seu crescimento e não uma protração ou avanço desta.

***Referencia Bibliográfica:
Miguel, J. A. M.; Canavarro, C.; Ferreira, J. P. M.; Brunharo, I. H. P.; Almeida, M. A. O.Diagnóstico de má oclusão de Classe III por alunos de graduação.R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v. 13, n. 6, p. 118-127, nov./dez. 2008